跑者膝髋痛可能源自上腰椎：鉴别与诊断线索

文章《跑者的髋、膝或 L3：源自上腰椎的腿部疼痛》首发于 iRunFar。

在所有类型的跑者中，很少有比慢性、跑步特异性膝关节、大腿前侧和髋部疼痛更顽固——或更常被误诊——的主诉。

我们滚泡沫轴放松股四头肌，给膝盖贴扎，拉伸髋屈肌，并把问题归咎于上一次长下坡或最近一场超级马拉松。然而，当疼痛剧烈、难以用训练负荷解释，且对常规骨科治疗无效时，问题根源可能根本不在腿部。

相反，它可能是来自背部中腰段神经——即 L1、L2 和 L3 椎骨发出的神经——的牵涉性病变。这个病因很容易被忽略，因为下背部本身通常并不疼痛。剧烈、突发且无规律（非创伤性、无明显诱因）的膝关节和髋部疼痛，或腿部不稳，实际上可能是上腰椎在作祟。

下腰椎功能障碍

我们许多跑者和医疗专业人员很容易被上腰椎功能障碍所迷惑，因为大多数常规下腰椎疼痛相当直接，疼痛和僵硬通常始于腰椎局部。如果病情进展，腰椎神经根性症状会将疼痛牵涉至腿部。

通常，这种牵涉痛出现在大腿后侧，常被称为坐骨神经痛。如果严重，可牵涉至小腿和足部。除疼痛外，它还可能引起更典型的神经症状——刺痛和麻木——以及腿部某些部位的神经性无力。

这类伴有腿部牵涉痛的下背痛几乎总是涉及下腰椎，即构成腰骶椎的底部三块骨头：L4、L5 和骶骨（S1 节段）。

在下背痛病因中，80% 或更多的腰椎疼痛病例源于下腰椎区域。

我推测下腰椎更容易劳损，因为它更靠近髋部。跑步时，尤其是当髋部以及其次骨盆活动效率低下或活动不足时，下腰椎可能会过度且低效地活动，从而导致劳损。

上腰椎功能障碍

但当上腰椎节段——L1、L2 和 L3——受到刺激时会发生什么？

我们先来看看下腰椎与上腰椎所支配的感觉和肌肉。下腰椎功能障碍可导致大腿后侧、小腿前侧和后侧，以及足部和脚踝前侧和后侧的疼痛与感觉异常。它还可能导致髋部、腘绳肌、小腿和足部无力。

与此同时，上腰椎区域的问题可导致大腿前侧和内侧；髋部前侧、后侧和外侧；以及膝关节前侧、外侧和后侧的疼痛与感觉异常。它还可能导致髋部前侧和外侧、膝关节无力，以及整个髋部的普遍不稳定感，例如无法承重。

当上、中腰椎僵硬、错位或只是活动不正常时，可能表现为明显的髋部和膝部疼痛与无力，包括贯穿髋部前侧和外侧的刺痛和烧灼痛。

上腰椎功能障碍往往会引起严重的腿部牵涉痛，而上腰椎局部疼痛轻微甚至没有。

诊断腰椎牵涉性腿痛的难点

许多跑者表现为剧烈且集中的髋部、大腿前侧和膝部疼痛——通常没有任何腰部伴随症状——这使得即使是经验丰富的运动医学专家也很难想到这可能是脊柱牵涉痛。

由于膝关节和髋关节病变在有经验的跑者中非常普遍，人们很容易对疼痛原因妄下结论，更糟糕的是，通过简单的X光甚至MRI检查，往往能快速获得关节病变的确认——而且常常是假阳性。

我治疗过多位运动员，他们接受了严重的髋关节和膝关节手术来修复影像学诊断出的问题，却未能康复。原因在于疼痛源自脊柱。

诊断腰椎功能障碍

有几个线索表明膝部和髋部疼痛实际上是上腰椎功能障碍的牵涉痛：

腿部疼痛突然出现且无法解释

神经源性疼痛源于神经或神经系统某部分的损伤、刺激或功能障碍，可能突然发作。相反，退行性、关节炎性疼痛几乎总是缓慢且隐匿的。因此，当一个人原本状况良好，却突然在没有诱因的情况下感到膝部或髋部急性疼痛——换句话说，他们没有进行“从沙发到珠穆朗玛峰”的徒步，也没有从孩子身上抬起一辆小汽车——这是一个强烈的信号，表明疼痛源是脊柱神经源性的，而非骨科问题。

剧烈且随机的腿痛与活动相关性差

神经源性疼痛在休息时往往很严重，某些脊柱和神经张力姿势可能引发疼痛，尤其是坐着或躺着时。相反，进行大量甚至剧烈的活动却可能感觉良好。这与骨科疼痛截然相反。真正的髋关节和膝关节疼痛在休息时几乎不存在。

脊柱姿势和运动 影响腿痛

如果髋部和膝部疼痛可以通过脊柱的运动和姿势触发或缓解，这很可能是脊柱和神经源性疼痛的迹象。相反，在关节姿势和负荷保持不变的情况下，真正的髋关节和膝关节疼痛绝不会发生变化。例如，坐着时发炎的膝盖疼痛不会因脊柱屈曲或伸展而改变。

腿部治疗策略对腿痛无效

脊柱和神经源性疼痛不太可能对标准的骨科治疗方案产生反应，包括活动度训练、力量训练、力线调整、休息、冰敷、热敷或局部抗炎药。值得注意的是，全身性抗炎药，尤其是像泼尼松这样的化合物，可能非常有效，因为受刺激的脊柱关节和神经对皮质类固醇反应良好。

腿部影像学表现平淡或一般

如果X光和MRI数据显示关节有轻度至中度的退行性改变，这些发现与渐进性、慢性应力相关。特别是当腿痛是急性且严重时，这种渐进性退行性影像学发现与这些症状的相关性非常差。

腰椎影像学显示相关的上腰椎病变

这是关键。如果你的腿痛符合上述标准，就该考虑进行腰椎影像学检查了。

可能由上腰椎牵涉痛引起的常见跑者腿部疼痛

以下疼痛状况可能由上腰椎的神经源性疼痛引起，或被其加重：

• 膝关节前侧、外侧或内侧疼痛。膝关节后侧疼痛属于坐骨神经的支配区域，由下腰椎节段支配
• 髋部前侧（髋关节折痕处）和外侧（大转子滑囊炎）疼痛
• 股四头肌或大腿外侧疼痛，包括髂胫束
• 大腿内侧疼痛或腹股沟拉伤

对于顽固的髋部和膝部疼痛，请考虑上腰椎

对我们大多数人来说，下腰椎病变及其症状更为常见和熟悉，而上腰椎病变则有所不同。重要的是要认识到上、中腰椎节段的功能，以及来自这些节段的牵涉痛有何不同感受。

下个月，我们将深入探讨：

• 潜在上腰椎神经痛的测试
• 一例患有慢性髋部、大腿和膝部疼痛的跑者案例研究，通过上腰椎治疗得以解决

在此之前，如果你或你关心的跑者开始出现严重、无法解释且治疗无效的髋部和膝部疼痛，请咨询物理治疗师、脊椎按摩师或其他熟练的骨科医生，考虑上腰背部的问题！

征集评论

• 你是否曾处理过可能是由上腰椎问题引起的腿部疼痛？
• 你是否接受过上腰椎功能障碍的治疗？

髋部、膝部或L3：跑者来自上腰椎的腿部疼痛，作者：Joe Uhan。